Pengajuan Permohonan Bantuan Biaya Pengobatan

Silakan lengkapi formulir berikut dengan data yang benar. Pengajuan Anda akan diverifikasi oleh petugas RSUD Sekayu.

Siapkan KTP, KK, SKTM, Foto Rumah dan Dokumen Pendukung lainnya sebelum mengisi formulir.

Alur Pengajuan Bantuan

1. Isi Formulir

Lengkapi data pasien, keluarga dan unggah dokumen pendukung.

2. Verifikasi RSUD

Tim RSUD Sekayu akan memeriksa kelengkapan data dan dokumen.

3. Notifikasi WhatsApp

Hasil pengajuan akan dikirim melalui WhatsApp yang didaftarkan.

Data Pasien
Data Keluarga Penanggung Jawab
Upload Dokumen
* wajib
Surat Pernyataan
Download Format
* wajib
Kronologis Kejadian
Download Format
* wajib
Kronologis Trauma
Download Format
* wajib
Kartu Keluarga
* wajib
SKTM
* wajib
Foto Rumah
* wajib
Rekomendasi Dinsos
* wajib
Foto Pasien
* wajib
Foto Keluarga
Pastikan Sebelum Mengirim
  • NIK pasien sudah benar.
  • Nomor telepon aktif dan dapat dihubungi.
  • Semua berkas dapat dibaca dengan jelas.
  • Foto rumah sesuai kondisi saat ini.